【서식 1】

「청주시 청년창업지원센터」청년 작가 전시 신청서
단 체 명
신 청 인 / 단체 대표자명			홈페이지 / sns
휴대전화			e-mail
신청인 (단체) 소개	※ 신청인에 대한 소개를 간단히 작성해주십시오 (주요 경력 포함 3-4줄)
전시계획	전시명
	작품 분야	예시) 설치, 평면, 그림, 사진 등
	전시목적 (기획의도)	※ 전시를 통해 나타내고자 하는 예술적 메시지(목적, 주제) 등을 자유롭게 작성해 주십시오.
	전시 세부내용	※ 최종 구현하고자하는 결과물을 포함한 세부내용, 과정 등을 자세히 적어주십시오.
	전시 구성계획	※ 전시 작품 수, 관람 동선 및 공간 활용 계획 등을 적어주십시오.
『청주시 청년창업지원센터』 언더플레이그라운드에 전시하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2026 년 월 일 신청자 대표 : (인) 청주시 청년창업지원센터장 귀하

【서식 2】대표 작품 내용

※ 전시될 작품의 50% 이상 기재, 별지 포트폴리오 첨부 가능

< 작품명 / 소개 >	< 작품명 / 소개 >
< 작품명 / 소개 >	< 작품명 / 소개 >
< 작품명 / 소개 >	< 작품명 / 소개 >

【서식 3】

「청주시 청년창업지원센터」

개인(기업)정보 수집･이용 및 제공동의서

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청주시 청년창업지원센터 입주·운영과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제2항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집･이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 개인정보 수집･이용에 관한 사항

수집･이용 목적

청주시 청년창업지원센터 언더플레이그라운드 전시 신청자격, 선정 및 계약체결, 공간관리, 자료 활용 등 제반사항

수집･이용 항목

개인식별정보(성명, 주소, 전자우편주소, 연락처; 휴대전화 번호 등), 단체현황(단체명, 대표자 현황 등)

보유･이용 기간

사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다.

단, 보유목적 달성 시 또는 정보제공 동의자의 개인정보 및 기업정보 보유에 대한 삭제 요청 시 지체없이 파기됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로, 개인(신용)정보의 수집‧이용에 동의를 거부하시면「청주시 청년창업지원센터」본 사업 신청이 접수되지 않으므로 유의하시기 바랍니다.

◈ 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자

청주시, 청주시 청년창업지원센터 운영 위탁기관,  타 정부기관 및 지방자치단체,

공공기관,

제공받는 자의 이용 목적

청주시, 청주시 청년창업지원센터 운영 위탁기관:  청년창업지원센터의 보고 자료, 평가, 이력관리, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 사업의 보고 자료, 평가, 중복수혜 검증, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인(신용)정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의	( □동의함 □동의하지 않음 )

2026	년		월		일
동 의 자 :				(서명)

청주시 청년창업지원센터장 귀하